申請書ダウンロード
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記入にあたっての注意点
届出・申請用紙は公文書のため、次の点に注意してください。
記入する場合は二重線で抹消、訂正印または訂正サインのうえ正しく記入してください（修正液は不可）。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 被扶養者申請書（増） | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養に入れたいとき 左記以外にも必要書類あり。詳細はこちらを確認ください。 |
| 健康保険被扶養状況届兼同意書 | 申請書 | - | |
| 無職・無収入申立書 | 申請書 | - | |
| 年収見込み額証明書 | 申請書 | - | |
| 被扶養者申請書（減） | 申請書 | 記入例 | 家族を扶養からはずすとき |
| 証明書発行申請書 | 申請書 | - | - |
| 住所変更届・被扶養者の氏名変更届 | 申請書 | - | 住所・被扶養者の氏名に変更があったとき |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 人事へ | - | 引き続き健康保険に加入したいとき |
| 健康保険資格確認書(再)交付申請書 | 申請書 | - | 資格確認書を申請したいとき |
| 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | 申請書 | - | 資格情報のお知らせをなくした、または破損したとき |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 申請書 | - | マイナ保険証の利用登録を解除したいとき |
| 健康保険資格喪失証明書交付申請書 | 申請書 | - | 健康保険の資格を喪失したとき |
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書 | - | 任意継続被保険者の資格喪失を申し出るとき |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書 | 記入例 | 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 健保組合へ | - | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき |
給付・請求に関する書式
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 被保険者（家族）出産育児一時金・出産育児付加金請求書 | 申請書 | - | 出産するとき |
| 出産手当金請求書 | 人事へ | - | 出産のため仕事を休み給料がもらえないとき |
| 傷病手当金請求書 | 人事へ | - | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 療養費支給申請書 | 申請書 | - | 装具を装着したとき 以下の書類を提出してください。 1. 療養費支給申請書 2. 装具装着証明書・意見書（原本）（病院でもらってください。） 3. 領収書（原本） |
| - | 保険証なしで受診したとき 以下の書類を提出してください。 1. 療養費支給申請書 2. 診療報酬明細書（病院でもらってください。） 3. 領収書（原本） |
||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | - | 柔整師・はり・きゅう・あんま（マッサージ）の施術 1. 療養費・支給申請書A・B 2. 領収書（原本） 3. その他 |
| 継続理由書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | - | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 申請書 | - | |
| 継続理由書（はり・きゅう用） | 申請書 | - | |
| 埋葬料請求書 | 申請書 | - | 被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 | 健保組合へ | - | 入院・転院時等の移送費 |
| 移送費請求書 | 健保組合へ | - | 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき |
| 健康保険第三者の行為による傷病届 | 健保組合へ | - | 自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| 医療費助成制度該当届(新規・終了) | 申請書 | - | 医療費の助成を受けたいとき |
| 人間ドック補助金申請書（下記以外の事業所）被保険者・被扶養者、任意継続被保険者 | 申請書 | - | 「i-Wellness」に含まれない健診機関での人間ドックを希望するとき |
| 人間ドック補助金申請書（パルコ・PSS・PDM）被保険者・被扶養者 | 申請書 | - | |
| 特定健康診査問診票 | 申請書 | - |
- 注：書類等は必ず会社の健康保険担当者を通じて提出してください。任意継続被保険者の方は直接健康保険組合までお問合せください。